Beweislast des Arztes für ordnungsgemäße Leistungserbringung bei Verletzung der Dokumentationspflicht

Gestritten wurde in einem vom Sozialgericht Marburg entschiedenen Fall zwischen Zahnarzt und Krankenkasse über die Berechtigung von Rechnungen. Grundsätzlich existiert ein Anspruch auf (zahn) ärztliche Vergütung nur für solche Leistungen nach der Gebührenordnung (für Ärzte oder Zahnärzte), die auch ordnungsgemäß erbracht wurden; nur solche dürfen überhaupt abgerechnet werden. Andererseits besteht zunächst einmal eine gewisse Vermutung für die Richtigkeit von Rechnungen - es ist davon auszugehen, dass rechnerisch ausgewiesene Leistungen auch tatsächlich erbracht wurden, und dies beanstandungsfrei. Nicht der Arzt muss die Richtigkeit der (formal korrekten) Rechnung belegen, sondern der Patient bzw. seine Krankenkasse hat Einwände vorzutragen und ggf. zu beweisen.

Hier klagte ein Vertragszahnarzt gegen eine Krankenkasse, welche zuvor das Honorar in 52 Behandlungsfällen berichtigt (= nach unten korrigiert) hatte. Dabei ging es immerhin um nahezu 15.000,-- €. Die beklagte Kasse, die den genannten Betrag infolge der Berichtigung vom Arzt zurückforderte, stützte ihr Rückzahlungsverlangen auf die Behauptung, dass die über eine Praxis-EDV abgerechneten Leistungen bezüglich der Pflicht zu ärztlicher Dokumentation als unzureichend zu bewerten seien. Aufgrund der mangelhaften Dokumentation sei die ordnungsgemäße Abrechnung (von der man sonst auszugehen habe) vom Arzt nachzuweisen. Tatsächlich hatte schon ein Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgestellt, dass die Dokumentation in den Aufzeichnungen zumindest unvollständig war und teilweise sogar gleich ganz gefehlt habe. Die Aufzeichnungen, so der Prüfungsausschuss, seien für eine Prüfung unbrauchbar und elementare Dokumentationspflichten (insbesondere zu Röntgenaufnahmen) seien missachtet worden. Gleichwohl hatte der Zahnarzt die Krankenkasse zu näherer Kontrolle der Rechnungen auf die Unterlagen verwiesen, welche nach Ansicht des Prüfungsausschusses nicht der ärztlichen Dokumentations-pflicht genügten.

In diesem Kontext wurde vom Sozialgericht die Mitwirkung des Arztes bei Bewertung seiner Abrechnungen konkretisiert. Würden von einem Zahnarzt abgerechnete Leistungen nicht aus den Krankenblättern hervorgehen, sei davon auszugehen, dass diese Leistungen auch tatsächlich nicht erbracht wurden. In diesem Fall obliegt es dem Zahnarzt nachzuweisen, dass er die abgerechneten Positionen wirklich erbracht hat. Dies entspricht zwar nur dem allgemeinen Grundsatz, dem zufolge der Leistungs-erbringer nachweispflichtig ist (so muss etwa ein Darlehensgeber die Gewährung des Darlehens als Leistung nachweisen). Doch erbringt ein Vertragszahnarzt diesen Nachweis in der Regel schon durch die gewöhnlichen Behandlungsunterlagen. Wenn diese jedoch - wie hier - mangelhaft geführt wurden, muss der Zahnarzt oder sonstige ärztliche Dienstleister einen gesonderten Nachweis führen.

Dies führte im vorliegenden Fall dazu, die Einzelabsetzungen abgerechneter Leistungen durch die Krankenkasse als legitim anzusehen. Da die vom Zahnarzt vorgelegte Dokumentation unbrauchbar war und ein besonderer Leistungsnachweis nicht erbracht werden konnte, fehlte es an einem Nachweis der ordnungsgemäßen Durchführung der Leistungen.

Beiläufig wurde vom Sozialgericht ferner bestätigt, dass die vertrags(zahn)ärztliche Abrechnung auch in elektronischer Form dokumentiert werden kann. Allerdings kann eine elektronisch-digitale Dokumentation ihren Beweiswert durch nachträgliche Veränderungen wieder verlieren! Außerdem hat das Gericht festgestellt, dass der Arzt oder Zahnarzt die erforderliche Dokumentation seiner Behandlung zwar noch nachreichen kann - doch dies nur bis zum Abschluss des vorgerichtlichen Widerspruchsverfahrens. Der Arzt hat also sehr genau auf Umfang der Dokumentation sowie den spätest möglichen Zeitpunkt für deren Vorlage zu achten!