zum Anspruch eines Patienten auf Kostenerstattung gegen die gesetzliche Krankenversicherung

In einem Prozess vor dem Landessozialgericht Saarbrücken verlangte eine gesetzlich Versicherte von ihrer Krankenkasse die Erstattung von Kosten für eine ärztliche Behandlung, die sie zunächst selber wie eine Privatpatientin an den Arzt gezahlt hatte. Der Rechtsstreit in der Berufungsinstanz spielte sich formal zwar zwischen dem Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Krankenkasse ab, doch stand vor allem das Verhalten des Arztes im Fokus, denn dieses hatte die Situation erst herbeigeführt.

Der als Vertragsarzt tätige Mediziner galt als Spezialist für mehrere Erkrankungen, an denen die Patientin und spätere Klägerin litt; diese war über Berichte in den Medien auf den Arzt aufmerksam geworden. Er erklärte, dass mit einer von ihm angebotenen speziellen Art der extrakorporalen Blutwäsche SOFORT begonnen werden könne. Dabei verlangte der Arzt jedoch vorherige Bezahlung und teilte der Patientin noch mit, dass diese sich die Kosten von der Krankenkasse erstatten lassen könne.

Die GKV verweigerte eine Kostenerstattung jedoch, da die Behandlungen (trotz Durchführung durch einen Arzt) solche eines Heilpraktikers bzw. Homöopathen waren und deshalb grundsätzlich nicht erstattungsfähig seien. Die Krankenkasse schaltete allerdings den Medizinischen Dienst ein, bevor sie eine Kostenübernahme endgültig ablehnte. Dabei blieb es auch im anschließenden Widerspruchsverfahren sowie in der ersten Instanz vor dem Sozialgericht (welches zuständig ist für Rechtsstreitigkeiten zwischen Krankenkasse und Mitglied). Das Landessozialgericht hielt diese Entscheidung aufrecht und wies die Berufung der Patientin zurück.

Ein gängiges Argument wurde auch vom Sozialgericht gebraucht: die Nichteinhaltung des sog. Beschaffungsweges durch die Patientin. Hintergrund dieses Prinzips ist, dass im System der gesetzlichen Krankenversicherung das versicherte Mitglied nur ausnahmsweise eine Geldleistung von der Kasse erhalten soll, weshalb auch ein Kostenerstattungsanspruch in aller Regel ausscheidet. Dies hat die Konsequenz, dass eine Behandlung nicht schon abgeschlossen sein darf, bevor der Medizinische Dienst der Kasse ihre Notwendigkeit hat prüfen können. Da hier jedoch die Behandlung der Klägerin bereits beendet war, bevor sie sich mit der Krankenversicherung in Verbindung setzte und auch kein Notfall vorlag, bei dem eine ärztliche Leistung mitunter unaufschiebbar sein kann, lehnte die erste Instanz eine Pflicht der Kasse zur Kostentragung ab.

Das Landessozialgericht als Berufungsinstanz kam zwar zum gleichen Ergebnis, doch hob es zur Begründung einen anderen Gesichtspunkt hervor: das Verhalten des Arztes. Der Zusammenhang mit dem Rechtsverhältnis zwischen Patient und gesetzlicher Krankenversicherung bestand darin, dass eine Kostenerstattung durch die Kasse dann nicht in Betracht kommt, wenn ein Honoraranspruch des behandelnden Arztes überhaupt nicht besteht! Dies hört sich trivial an, hatte im vorliegenden Fall aber drastische Konsequenzen. Der Arzt, so das Landessozialgericht, hatte seine Aufklärungspflicht gegenüber der Klägerin verletzt. Grundsätzlich trifft den Arzt nicht nur eine medizinische, sondern auch eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht. Dies bedeutet, dass er vor Beginn der Behandlung darüber aufzuklären hat, auf welcher Kostenbasis diese durchgeführt werden soll. Versäumt er dies, entsteht auch kein wirksamer Honoraranspruch.

Hier hatte der Arzt auf ausdrückliche Frage der Patientin mitgeteilt, dass seine Leistungen zwar vorab von der Patientin selbst bezahlt werden müssten, eine anschließende Erstattung durch die Krankenkasse jedoch problemlos möglich sei - was nicht stimmte. Dadurch war in wirtschaftlicher Hinsicht mit der Versicherungsnehmerin eine Honorarvereinbarung über eine (angebliche) Kassenleistung getroffen worden, obwohl der Arzt Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung umfassend sowie vor allem OHNE zusätzliches Zahlungsverlangen zu behandeln und stattdessen (nur) mit der Krankenkasse abzurechnen hat. Eine Honorarvereinbarung, welche - wie hier - zum Nachteil des gesetzlich versicherten Patienten vom Grundsatz der kostenfreien Dienstleistungsgewährung abweicht, ist jedoch in der Regel unwirksam, weshalb auch kein Honoraranspruch des Arztes gegenüber dem Patienten entsteht. Ohne Honoraranspruch aber scheidet notwendigerweise auch ein Anspruch auf Erstattung von Kosten gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung aus.

In einer solchen Situation müsste der zur Kasse gebetene Patient also nicht seine Versicherung vor dem Sozialgericht, sondern den Arzt auf Rückzahlung des Honorars vor dem Zivilgericht verklagen. Allerdings ist damit auch ein Kosten- und Ergebnisrisiko verbunden, denn es ist nicht sicher, dass der Arzt, der das Geld bereits erhalten hat und zudem eine schriftliche Honorarvereinbarung vorlegen kann, dann tatsächlich zur Rückzahlung verurteilt wird. Sofern doch ein sozialgerichtlicher Prozess gegen die Krankenkasse geführt wird, ist zumindest darauf hinzuwirken, dass eine Beiladung des Arztes erfolgt.